在填写心理咨询师证的颁发机构时，需要确保提供的信息准确无误，以下是一个示例模板，供您参考：
心理咨询师证书颁发机构信息表
申请人姓名：（您的全名）
联系电话：（您的联系电话）
电子邮件：（您的电子邮件地址）
通讯地址：（您的通讯地址）
身份证号码：（您的身份证号码）
出生日期：（您的出生日期）
职业资格等级：（您的职业资格等级，初级、中级或高级）
专业背景：（您的专业背景，心理学、教育学等）
教育经历：（您的教育经历，包括学校名称、毕业时间、所学专业等）
工作经验：（您的工作经验，在心理咨询机构工作的时间、参与的项目、取得的成就等）
专业技能：（列出您掌握的心理咨询相关技能，心理评估、心理治疗、咨询技巧、伦理规范等）
继续教育：（如有，列出您参加过的相关培训课程、研讨会、进修班等）
证书编号：（如果您已经获得了心理咨询师证书，请提供证书编号）
信息仅供参考，具体内容可能会因地区和机构的具体要求而有所不同，在填写表格时，务必确保所提供的信息准确无误，以便顺利通过审核并获得心理咨询师证书，如有疑问，建议咨询当地的心理咨询师协会或相关机构获取更详细的指导。
