1、申请人基本信息：包括申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。
2、申请人与被照顾者的关系：明确说明申请人与被照顾者之间的亲属关系或者雇佣关系。
3、被照顾者的基本信息：包括被照顾者的姓名、性别、年龄、身份证号码、住址等。
4、护理服务的时间范围：明确指出护理服务的开始时间和结束时间，以及具体的工作日和休息日。
5、护理服务的内容：详细描述申请人为被照顾者提供的护理服务内容，如饮食照料、生活起居、医疗陪护等。
6、护理服务的具体安排：列出申请人在护理服务期间的工作时间表，包括每天的工作时长、休息时间等。
7、申请人的资质证明：提供申请人的身份证复印件、健康证复印件等，以证明申请人具备提供护理服务的能力。
8、申请人的联系方式：提供申请人的手机号码、电子邮箱等联系方式，以便医院与申请人或被照顾者进行沟通。
9、医院的相关工作人员签名：由医院的相关部门负责人或护士长等签字确认，表示对申请人的资质和能力的认可。
10、医院的公章：在最后一页盖上医院公章，以示正式性和权威性。
以下是一个示例范文：
[医院名称]
兹有申请人 [申请人姓名]，性别 [男/女]，年龄 [岁]，身份证号 [身份证号]，于 [出生日期] 出生，现居住于 [地址]，申请人与被照顾者 [被照顾者姓名] 系 [亲属关系/雇佣关系]。
被照顾者 [被照顾者姓名]，性别 [男/女]，年龄 [岁]，身份证号 [身份证号]，因 [原因] 需要护理服务，特向贵院申请护理人员 [申请人姓名] 提供日常护理，根据 [原因]，申请人将于 [开始日期] 至 [结束日期] 在 [工作地点] 提供为期 [工作天数] 的护理服务，每日工作时间为 [工作时长]，休息时间为 [休息时长]。
申请人 [申请人姓名] 具备良好的职业素养和丰富的护理经验，已通过 [相关资质证明文件名称] 认证，具备提供专业护理服务的能力，申请人在 [前雇主或单位名称] 担任 [职位名称] 职务，工作表现良好，深受同事好评。
申请人 [申请人姓名] 的联系方式为：[手机号码]、[电子邮箱]，如有需要，请随时与我联系。
本证明有效期至 [终止日期]，如有任何疑问，请及时与我联系。
医院公章
[医院名称]
[医院地址]
[联系电话]
[签发日期]
